CONGRESO DE DAMAS – IEB Salamanca
Ficha de Salud
Por favor llenar con letra de imprenta. La presente permite reunir la información necesaria para los organizadores del congreso, por lo que tiene el carácter de confidencial y será usado sólo con fines médicos.
Nombres:___________________ Apellidos:____________________
Iglesia:________________________ Edad:_____ Teléfono:___________
Dirección:______________________ Provincia/Distrito: ______________
Tipo de Sangre:_________________ Médico tratante:________________
Enfermedades o dolencias sufridas: (marque la que corresponda e Indique desde qué año):
__ TBC __ Tifoidea __ Fiebre Malta __ Hepatitis B __ Dengue
__ Fiebre Amarilla __ ETS __ Otros
__ Asma __ Diabetes __ Migrañas __ Desmayos __ Neoplasias
__ Hipertensión __ Epilepsia __ Dérmicas __ Psiquiátricas
__ Cardiacas (_______________) __ Digestivas (________________)
__ Pulmonares (________________) __ Nerviosas (_______________)
- ¿Sufre de alguna dolencia que requiera cuidado durante las actividades?
- ¿Ha tenido alguna operación?
- ¿Sufre de alguna alergia? ¿Reacción a la penicilina, aspirina, antibiótico o similar?
- ¿Algún tipo de incapacidad física o mental declarada?
- ¿Tiene algún tratamiento médico actualmente?
- ¿Tiene alguna prohibición médica para alguna actividad?
- Otra indicación de importancia
Declaro que los datos son verdaderos Firma:
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